Εννιαμισι χιλιάδες διαβητικοί, 4 χρόνια και ένα ερώτημα: Πώς πρέπει να μειώνεται η αρτηριακή πίεση;
Δύο διαφορετικοί στόχοι για τέσσερα χρόνια
Snapshot
- Μια μεγάλη μελέτη στη Βραζιλία με 9.476 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 έδειξε ότι η μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 120 mmHg δεν μείωσε στατιστικά σημαντικά τα καρδιαγγειακά επεισόδια σε σχέση με το όριο των 140 mmHg.
- Η εντατικότερη μείωση της αρτηριακής πίεσης συσχετίστηκε με αύξηση περίπου 50% των νεφρικών επιπλοκών, κυρίως επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.
- Η μελέτη υπογραμμίζει ότι δεν υπάρχει ένας ενιαίος στόχος αρτηριακής πίεσης κατάλληλος για όλους τους ασθενείς με διαβήτη, και η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται.
- Ο αυστηρότερος στόχος πίεσης μπορεί να είναι κατάλληλος για ασθενείς με υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων και υγιείς νεφρούς, αλλά όχι για όσους έχουν ήδη νεφρική βλάβη.
- Τα αποτελέσματα απαιτούν προσεκτική επανεκτίμηση των θεραπευτικών στόχων και τακτικό έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση.
Μια μεγάλη μελέτη στη Βραζιλία, στην οποία συμμετείχαν 9.476 άνθρωποι με διαβήτη τύπου 2, εξέτασε αν η μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από τα 120 mmHg, αντί για το συνηθισμένο όριο των 140, μπορεί να προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στην υγεία. Τα αποτελέσματα έδειξαν μικρή μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, η οποία όμως δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Αντίθετα, οι επιπλοκές στους νεφρούς αυξήθηκαν κατά περίπου 50%. Οι επιστήμονες προσπαθούν πλέον να κατανοήσουν τι σημαίνουν τα ευρήματα για εκατομμύρια ασθενείς.
Για πολλά χρόνια, η βασική αντίληψη για την υψηλή αρτηριακή πίεση ήταν απλή: όσο χαμηλότερη τόσο καλύτερα. Κάθε επιπλέον μονάδα πίεσης επιβαρύνει τα αιμοφόρα αγγεία, την καρδιά, τον εγκέφαλο και τους νεφρούς. Για τους ανθρώπους με διαβήτη, οι οποίοι διατρέχουν ήδη αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος και εγκεφαλικού επεισοδίου, η μείωση της πίεσης θεωρούνταν ακόμη πιο σημαντική.
Ωστόσο, μια νέα μελέτη δείχνει ότι τα πράγματα δεν είναι τόσο απλά.
Η έρευνα με την ονομασία OPTIMAL-DIABETES παρουσιάστηκε στις 7 Νοεμβρίου στο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και δημοσιεύθηκε την ίδια ημέρα στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό The New England Journal of Medicine. Επικεφαλής της μελέτης ήταν η Κάρλα Σάντο από το νοσοκομείο Άλμπερτ Αϊνστάιν στο Σάο Πάολο της Βραζιλίας.
Δύο διαφορετικοί στόχοι για τέσσερα χρόνια
Στη μελέτη συμμετείχαν 9.476 ενήλικες άνω των 50 ετών από 33 ιατρικά κέντρα της Βραζιλίας, κατά την περίοδο 2019-2021. Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν τα 65 έτη, ενώ το 62% ήταν γυναίκες.
Όλοι έπασχαν από διαβήτη τύπου 2, είχαν συστολική αρτηριακή πίεση μεταξύ 130 και 180 mmHg και παρουσίαζαν επιπλέον παράγοντες κινδύνου, όπως προηγούμενο καρδιαγγειακό επεισόδιο, νεφρική νόσο, κάπνισμα ή υψηλή χοληστερόλη. Κατά την έναρξη της έρευνας, η μέση αρτηριακή τους πίεση ήταν 146/80 mmHg.
Οι ερευνητές χώρισαν τυχαία τους συμμετέχοντες σε δύο ομάδες. Στην πρώτη επιδίωξαν να μειώσουν τη συστολική πίεση κάτω από τα 120 mmHg, ενώ στη δεύτερη έθεσαν ως στόχο τα 140 mmHg, σύμφωνα με τη συνήθη ιατρική πρακτική.
Η φαρμακευτική αγωγή προσαρμοζόταν ανάλογα με το κατά πόσο επιτυγχανόταν ο επιθυμητός στόχος.
Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, η μέση συστολική πίεση στην ομάδα της εντατικότερης θεραπείας διαμορφώθηκε στα 122 mmHg, έναντι 135 mmHg στην ομάδα της συμβατικής θεραπείας. Επομένως, οι δύο ομάδες παρουσίασαν σαφή διαφορά στα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης.
Στη συνέχεια, οι γιατροί παρακολούθησαν για περίπου τέσσερα χρόνια πόσοι συμμετέχοντες θα εμφάνιζαν κάποιο σοβαρό καρδιαγγειακό επεισόδιο. Σε αυτά περιλαμβάνονταν ο θάνατος από καρδιαγγειακή νόσο, το έμφραγμα, το εγκεφαλικό επεισόδιο, η νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας ή η επιδείνωση της στηθάγχης.
Μικρή διαφορά στα καρδιαγγειακά επεισόδια, μεγαλύτερος κίνδυνος για τους νεφρούς
Στην ομάδα με τον αυστηρότερο στόχο αρτηριακής πίεσης, 286 άτομα, δηλαδή το 6% των συμμετεχόντων, εμφάνισαν κάποιο σοβαρό καρδιαγγειακό επεισόδιο.
Στην ομάδα της συμβατικής θεραπείας, τα αντίστοιχα περιστατικά ήταν 315, ποσοστό 6,7%.
Με βάση τα αποτελέσματα, η εντατικότερη θεραπεία συνδέθηκε με περίπου 10% χαμηλότερο κίνδυνο. Ωστόσο, η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική, γεγονός που σημαίνει ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο να οφείλεται στην τύχη.
Η εικόνα ήταν διαφορετική όσον αφορά τους νεφρούς.
Στην ομάδα της εντατικής θεραπείας καταγράφηκαν νεφρικές επιπλοκές σε 270 άτομα (5,7%), έναντι 175 ατόμων (3,7%) στην ομάδα της συμβατικής θεραπείας. Πρόκειται για αύξηση περίπου 55%.
Οι επιπλοκές αφορούσαν κυρίως την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Ωστόσο, τα περιστατικά νεφρικής ανεπάρκειας που απαιτούσαν αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Παράλληλα, η συνολική συχνότητα σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών δεν παρουσίασε σημαντική διαφορά.
Γιατί, όμως, η πολύ μεγάλη μείωση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να επιβαρύνει τους νεφρούς;
Οι νεφροί χρειάζονται μια συγκεκριμένη πίεση αίματος για να πραγματοποιούν σωστά τη διαδικασία φιλτραρίσματος. Όταν η φαρμακευτική αγωγή μειώνει σημαντικά την πίεση, η διήθηση του αίματος μπορεί να επηρεαστεί. Αυτό αποτυπώνεται στις εξετάσεις αίματος ως μείωση της νεφρικής λειτουργίας.
Ένα από τα ερωτήματα που παραμένουν ανοιχτά είναι αν πρόκειται για μόνιμη βλάβη ή για μια προσαρμοστική αντίδραση του οργανισμού, η οποία σταθεροποιείται με την πάροδο του χρόνου.
Τι είχαν δείξει οι προηγούμενες μεγάλες έρευνες
Τα νέα ευρήματα έρχονται να προστεθούν σε μια επιστημονική συζήτηση που βρίσκεται σε εξέλιξη εδώ και περισσότερα από 15 χρόνια.
Το 2010, η αμερικανική μελέτη ACCORD εξέτασε το ίδιο ερώτημα σε 4.733 ασθενείς με διαβήτη. Και σε εκείνη την περίπτωση, ο αυστηρότερος στόχος αρτηριακής πίεσης δεν οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση των σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Πέντε χρόνια αργότερα, η μελέτη SPRINT, στην οποία συμμετείχαν 9.361 άνθρωποι χωρίς διαβήτη, έδειξε ότι η μείωση της συστολικής πίεσης κάτω από τα 120 mmHg περιορίζει σημαντικά τα καρδιαγγειακά επεισόδια και τους θανάτους.
Το 2024 δημοσιεύθηκε και η κινεζική μελέτη BPROAD, στην οποία συμμετείχαν 12.821 ασθενείς με διαβήτη. Σύμφωνα με τα αποτελέσματά της, ο αυστηρότερος στόχος αρτηριακής πίεσης μείωσε κατά περίπου 20% τον κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Οι επιστήμονες βρίσκονται πλέον αντιμέτωποι με μια σύνθετη εικόνα: μία μεγάλη μελέτη σε ασθενείς με διαβήτη έδειξε όφελος από την εντατικότερη θεραπεία, ενώ δύο άλλες δεν κατέγραψαν στατιστικά σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Ωστόσο, η βραζιλιάνικη μελέτη OPTIMAL-DIABETES παρουσιάζει μια σημαντική ομοιότητα με την BPROAD. Η μείωση του κινδύνου κατά περίπου 10% κινείται προς την ίδια κατεύθυνση, αλλά είναι μικρότερη και δεν μπορεί να θεωρηθεί στατιστικά τεκμηριωμένη.
«Τα αποτελέσματα δεν πρέπει να ερμηνευθούν ως απόδειξη ότι η πιο εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης δεν λειτουργεί», προειδοποιεί ο Οτάβιο Μπεργουάνγκερ, πρόεδρος της επιστημονικής επιτροπής της μελέτης από το Ινστιτούτο Τζορτζ για την Παγκόσμια Υγεία στο Λονδίνο.
Όπως εξηγεί, το όφελος για τους ασθενείς με διαβήτη ενδέχεται να είναι μικρότερο σε σχέση με τους ανθρώπους χωρίς διαβήτη, ενώ υπάρχει και η πιθανότητα η συγκεκριμένη μελέτη να μην είχε τη δυνατότητα να καταγράψει με σαφήνεια μια σχετικά περιορισμένη επίδραση.
Στο ίδιο συνέδριο, η Σόνα Νέσμπιτ από το Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου του Τέξας σχολίασε τα αποτελέσματα, επισημαίνοντας ότι η νέα έρευνα περισσότερο ενισχύει παρά ανατρέπει όσα γνωρίζουν μέχρι σήμερα οι γιατροί.
Αναφέρθηκε, επίσης, στις διαφορές ως προς την ηλικία και τη συμμετοχή των γυναικών σε σύγκριση με προηγούμενες μελέτες, αλλά και στο ερώτημα του τι θα μπορούσε να αποκαλύψει μια μεγαλύτερης διάρκειας παρακολούθηση των ασθενών.
Η έρευνα είχε και ορισμένους περιορισμούς. Ήταν ανοικτού σχεδιασμού, κάτι που σημαίνει ότι τόσο οι ασθενείς όσο και οι γιατροί γνώριζαν σε ποια ομάδα ανήκε κάθε συμμετέχων. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε αποκλειστικά στη Βραζιλία, επομένως τα αποτελέσματα ενδέχεται να μην μπορούν να γενικευθούν σε όλους τους πληθυσμούς. Η χρηματοδότησή της προήλθε από το υπουργείο Υγείας της Βραζιλίας.
Τι σημαίνουν τα ευρήματα για τους ασθενείς με διαβήτη
Η νέα μελέτη δεν σημαίνει ότι η μείωση της αρτηριακής πίεσης δεν έχει αξία για τους ανθρώπους με διαβήτη. Και οι δύο ομάδες ασθενών έλαβαν θεραπεία, αλλά με διαφορετικούς στόχους.
Η διαφορά ανάμεσα στα 122 και τα 135 mmHg συνδέθηκε με μια μικρή και αβέβαιη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, ενώ παράλληλα καταγράφηκε συχνότερη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.
«Ο στόχος κάτω από τα 120 mmHg δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται αυτομάτως σε όλους τους ασθενείς», τονίζει ο Μπεργουάνγκερ.
Αυτό σημαίνει ότι οι γιατροί θα πρέπει να αξιολογούν ξεχωριστά τα πιθανά οφέλη και τους κινδύνους για κάθε ασθενή. Για κάποιον που διατρέχει υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και έχει υγιείς νεφρούς, ένας αυστηρότερος στόχος μπορεί να είναι κατάλληλος. Αντίθετα, για έναν ασθενή με ήδη επιβαρυμένη νεφρική λειτουργία, η ίδια προσέγγιση ενδέχεται να μην είναι η καλύτερη επιλογή.
«Τα ευρήματα προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες για τον προσδιορισμό του βέλτιστου στόχου αρτηριακής πίεσης σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 2», αναφέρει η επικεφαλής της μελέτης, Κάρλα Σάντο.
Για τα εκατομμύρια ανθρώπους που ζουν με διαβήτη σε όλο τον κόσμο, το βασικό συμπέρασμα είναι ότι δεν υπάρχει ένας ενιαίος στόχος αρτηριακής πίεσης που να είναι κατάλληλος για όλους. Η αντιμετώπιση πρέπει να προσαρμόζεται στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και στις ανάγκες κάθε ασθενούς.
Όσοι έχουν διαβήτη και λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή για την αρτηριακή πίεση δεν θα πρέπει να προχωρούν σε αλλαγές της θεραπείας τους χωρίς προηγούμενη συνεννόηση με τον γιατρό τους. Τα νέα ευρήματα αποτελούν αφορμή για επανεκτίμηση του επιθυμητού στόχου και τακτικό έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας.
