Καρκίνος του ενδομητρίου: Τα νεότερα δεδομένα και οι εξελίξεις στην αντιμετώπιση της νόσου
Ο Γυναικολόγος-Ογκολόγος Δρ. Παναγιώτης Σκλαβούνος δίνει απαντήσεις σε κρίσιμα ερωτήματα
Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι η πιο συχνή μορφή καρκίνου που πλήττουν το αναπαραγωγικό σύστημα των γυναικών. Αναπτύσσεται στον ενδομήτριο, δηλαδή στον ιστό που επενδύει τη μήτρα, και παρουσιάζει σημαντικές διαφορές σε σχέση με άλλους γυναικολογικούς καρκίνους, όπως ο καρκίνος του τραχήλου. Η έγκαιρη διάγνωση και η εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση, ιδίως στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, καθιστούν τη σωστή ενημέρωση ζωτικής σημασίας. Ο Γυναικολόγος-Ογκολόγος Δρ. Παναγιώτης Σκλαβούνος δίνει απαντήσεις σε κρίσιμα ερωτήματα σχετικά με τη διάγνωση, τις θεραπευτικές επιλογές και τη διατήρηση της γονιμότητας που προσβάλλονται από καρκίνο του ενδομητρίου.
Κύριε Σκλαβούνε, ποιες είναι οι διαφορές μεταξύ του καρκίνου του ενδομητρίου και άλλων τύπων καρκίνου της μήτρας, όπως ο καρκίνος του τραχήλου;
Ο καρκίνος του τραχήλου είναι ο καρκίνος που σχηματίζεται στους ιστούς του τραχήλου της μήτρας, ενώ ο καρκίνος του ενδομητρίου αφορά στο εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας. Συνήθως ο καρκίνος του τραχήλου είναι ένας αργά αναπτυσσόμενος καρκίνος, που μπορεί να μην έχει συμπτώματα, αλλά μπορεί να ανιχνευθεί με ένα τεστ Παπανικολάου σε αντίθεση με τον καρκίνο του ενδομητρίου που δεν ανιχνεύεται με το τεστ αυτό. Επιπρόσθετα ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας σχεδόν πάντα προκαλείται από μόλυνση με τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV), ενώ ο καρκίνος του ενδομητρίου όχι.
Επίσης, η πλειονότητα των γυναικών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι ηλικίας μεταξύ 35 και 44 ετών, ενώ εκείνες με καρκίνο του ενδομητρίου αρκετά μεγαλύτερες, κατά μέσο όρο άνω των 55-60 ετών.
Πώς επηρεάζει ο καρκίνος του ενδομητρίου την αναπαραγωγική ικανότητα;
H διάγνωση μιας νεότερης γυναίκας με καρκίνο του ενδομητρίου μπορεί να έχει αρνητικό αντίκτυπο στην ικανότητα ενός ζευγαριού να συλλάβει. Η υπογονιμότητα είναι μια κατάσταση που συχνά συνδέεται με αυτή τη μορφή κακοήθειας. Άλλωστε το 5% περίπου των ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου είναι κάτω των 40 ετών, πράγμα που σημαίνει ότι οι συμβατικές ογκολογικές προσεγγίσεις θα οδηγούσαν σε απώλεια γονιμότητας- συνεπώς, είναι σημαντικό να γνωρίζουν οι ασθενείς τις πιθανές θεραπευτικές προσεγγίσεις σχετικά με τη διατήρηση της γονιμότητάς τους και την εκπλήρωση του οικογενειακού τους προγραμματισμού.
Νέα συστήματα ταξινόμησης με βάση τη μοριακή τυποποίησης έχουν αναπτυχθεί για να παρέχουν προγνωστικά πληροφορίες και τον προγραμματισμό της επικουρικής θεραπείας. Αυτά τα δεδομένα πρέπει να αξιολογηθούν από έναν έμπειρο γυναικολόγο-ογκολόγο για να προχωρήσει η ασθενής στην κατάλληλη θεραπεία και στη διατήρηση της γονιμότητας, εφόσον αυτό επιτρέπεται από την μοριακή κατηγορία του όγκου. Με βάση τις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές (Genome Atlas, TCGA) δημιουργήθηκαν τέσσερις κύριες μοριακές κατηγορίες του καρκίνου του ενδομητρίου: Πολυμεράση epsilon ultra-mutated (POLE), μικροδορυφορική αστάθεια hypermutated (MSI), copy-number alternations low (NSMP) και copy-number alternations high (p53). Ορισμένοι υπότυποι μεταλλαγμένων όγκων POLE, p53 low ή περιστατικά όγκων με μη ειδικό μοριακό προφίλ (NSMP) όπως και ασθενείς με όγκους με ανεπάρκεια MMR με χαμηλού κινδύνου χαρακτηριστικά μπορούν να θεωρηθούν υποψήφιοι για διατήρηση της γονιμότητας. Επίσης το στάδιο της νόσου είναι βασική προυπόθεση για την διατήρηση ή μη της γονιμότητας. Σύμφωνα μάλιστα με το Βρετανικό Εταιρεία Γυναικολογικής Ογκολογίας μόνοοι ασθενείς με στάδιο Ι της νόσου και μάλιστα ΙΑ1 της νόσου είναι ασφαλείς να διατηρήσουν τη γονιμότητας τους και να προβούν σε θεραπεία υπογονιμότητας.
Έτσι, λοιπόν, μετά τη διάγνωση, οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται σε κέντρο υπογονιμότητας το συντομότερο δυνατόν για να συμβουλευτούν έναν έμπειρο ειδικό σε θέματα ογκογονιμότητας. Παράγοντες που καθορίζουν την πιο κατάλληλη μέθοδο για τη διατήρηση της γονιμότητας είναι η ηλικία, η κατάσταση της υγείας, το προηγούμενο ιστορικό γονιμότητας, ο προγραμματισμός της Θεραπείας για τον καρκίνο, και ο διαθέσιμος χρόνος για την έναρξη του καρκίνου θεραπείας . Εάν η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης κατά 2 έως 6 εβδομάδες είναι αποδεκτή, η κρυοσυντήρηση ωαρίων ή/και εμβρύων είναι μια συνήθης μέθοδος για τη διατήρηση της γονιμότητας σε υποψήφιες ασθενείς για χειρουργική επέμβαση. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς αυτοί είναι υποψήφιοι για εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) μετά από ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών.
Ποιες είναι οι πιο σημαντικές ενδείξεις για λεμφαδενεκτομή στη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου; Είναι πάντα απαραίτητη η λεμφαδενεκτομή;
Η χειρουργική σταδιοποίηση του καρκίνου του ενδομητρίου είναι ζωτικής σημασίας για τον καρκίνο του ενδομητρίου, διότι καθορίζει τον δυνητικό κίνδυνο υποτροπής και την ανάγκη για επικουρική θεραπεία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Λεμφαδενικές μεταστάσεις μπορούν να βρεθούν σε περίπου 10% των γυναικών που κλινικά έχουν καρκίνο που περιορίζεται στη μήτρα πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η αμφοτερόπλευρη ανίχνευση του φρουρού λεμφαδένα με την μέθοδο ΙCG, δηλαδή του πράσινου της ινδοκυανίνης, έχει χρηστεί τα τελευταία χρόνια ως η μέθοδος εκλογής (gold standard) στη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου. Σε όλες τις περιπτώσεις με καρκίνο του ενδομητρίου επομένως, η ανίχνευση κι η αφαίρεση των φρουρών λεμφαδένων είναι η θεραπεία που συστήνεται από όλες τις διεθνείς επιτροπές Γυναικολογικής Ογκολογίας κι έχει αντικαταστήσει το συστηματικό λεμφαδενικό καθαρισμό της γυναικείας πυέλου, o οποίος πλέον δεν ενδείκνυται σε καμία περίπτωση.
Πώς επηρεάζει η σταδιοποίηση της νόσου τη στρατηγική για την επιλογή της θεραπείας;
Όπως και σε κάθε μορφή καρκίνου, το στάδιο στο οποίο ανευρίσκεται η νόσος επηρεάζει και τη στρατηγική για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.
Εν προκειμένω, ο καρκίνος του ενδομητρίου σταδίου 1 και 2 απαιτεί αρχικά χειρουργική αντιμετώπιση με μεθόδους λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής χειρουργικής και σπανιότερα με ανοικτή τομή. Περιλαμβάνει την αφαίρεση της μήτρας με τις σάλπιγγες και τις ωοθήκες ενώ ανάλογα και με το στάδιο της νόσου πρέπει να αφαιρεθούν και οι πυελικοί και παρααορτικοί λεμφαδένες. Τα τελευταία χρόνια η αμφοτερόπλευρη ανίχνευση του φρουρού λεμφαδένα με την μέθοδο ΙCG, δηλαδή του πράσινου της ινδοκυανίνης, έχει χρηστεί ως η μέθοδος εκλογής (gold standard) στη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου στο στάδιο 1 και 2 της νόσου. Στο στάδιο 3 και 4 του καρκίνου του ενδομητρίου (συμπεριλαμβανομένου του καρκινοσαρκώματος), η χειρουργική αντιμετώπιση αποσκοπεί στη μέγιστη κυτταρική αφαίρεση του όγκου μόνο εάν η μακροσκοπική πλήρης εκτομή είναι εφικτή με αποδεκτή νοσηρότητα. Σε αυτήν την περίπτωση οφείλουν να αφαιρούνται μόνο όσοι λεμφαδένες είναι διογκωμένοι κι όχι όλοι. Για ανεγχείρητους όγκους, ο θεράπων ιατρός σε άμεση συνεργασία και μετά από Ογκολογικό συμβούλιο θα πρέπει να εξετάζει το ενδεχόμενο ακτινοθεραπείας ή νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας πριν από τη χειρουργική εκτομή ή την μόνο την ακτινοθεραπεία, αν ο όγκος δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή.
Ποιες ενδέχεται να είναι οι πιθανές παρενέργειες των θεραπειών του καρκίνου του ενδομητρίου;
Η παραμονή στο νοσοκομείο μετά από μια λαπαροσκοπική ή ρομποτική αφαίρεση της μήτρας είναι συνήθως 1 ημέρα. Η πλήρης ανάρρωση μπορεί να διαρκέσει 1 ως 2 εβδομάδες. Οι επιπλοκές αυτών των επεμβάσεων είναι σπάνιες και εξαρτώνται από τη χειρουργική προσέγγιση κι εμπειρία. Περιλαμβάνουν βλάβη των νεύρων ή των αγγείων, υπερβολική αιμορραγία, λοίμωξη του τραύματος, θρόμβους αίματος και βλάβη στους κοντινούς ιστούς (ουροποιητικό και εντερικό σύστημα).
Στις άμεσες παρενέργειες των θεραπειών του καρκίνου του ενδομητρίου περιλαμβάνονται:
- Υπογονιμότητα, εφόσον γίνει αφαίρεση της μήτρας
- Εμμηνόπαυση λόγω αφαίρεσης των ωοθηκών. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα όπως εξάψεις, νυχτερινές εφιδρώσεις και κολπική ξηρότητα. Μπορεί να οδηγήσει σε οστεοπόρωση και αυξημένο κίνδυνο για καρδιακές παθήσεις, κάτι που επηρεάζει όλες τις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση.
- Λεμφοίδημα, δηλαδή συσσώρευση υγρού στα πόδια και τα γεννητικά όργανα. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί σε πολυ μεγάλο βαθμό ωστόσο αν εφαρμοστούν τα πρωτόκολλα του λεμφαδένα φρουρού. Είναι πιο πιθανό επίσης αν μετά την επέμβαση χορηγηθεί ακτινοβολία.
Σε περιπτώσεις που πρέπει να χορηγηθεί ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία, τότε οι παρενέργειες περιλαμβάνουν:
- Mακροχρόνια προβλήματα με την ουροδόχο κύστη (κυστίτιδα από ακτινοβολία) ή το έντερο (πρωκτίτιδα από ακτινοβολία).
- Η χημειοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες όπως κόπωση, τριχόπτωση, νευροπάθεια, αναιμία, χαμηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (χαμηλός αριθμός κυττάρων που βοηθούν στην καταπολέμηση των λοιμώξεων), χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων (χαμηλός αριθμός κυττάρων που βοηθούν στην πήξη του αίματος).
- Οι συνήθεις παρενέργειες της ανοσοθεραπείας (αναστολέων PD-1) περιλαμβάνουν κόπωση, εξάνθημα, κνησμό και διάρροια. Σε σπάνιες περιπτώσεις, οι παρενέργειες μπορεί να είναι σοβαρές.
Yπάρχουν νεότερα δεδομένα και εξελίξεις στην αντιμετώπιση της νόσου;
Mέχρι και το 2022 η κατάταξη για τον καρκίνο του ενδομητρίου γινόταν σε 2 τύπους. Ο τύπος Ι περιλαμβάνει τα grade 1-2 ενδομητριοειδή, ενώ ο τύπος ΙΙ τα grade 3 ενδομητριοειδή και τα μη ενδομητριοειδή νεοπλάσματα (ορώδες, διαυγοκυτταρικό, μεικτού τύπου κλπ). Πλέον, η νέα μοριακή ταξινόμηση κατά FIGO κατανέμει τα καρκινώματα του ενδομητρίου σε 4 κατηγορίες:
Πολυμεράση epsilon ultra-mutated (POLE), μικροδορυφορική αστάθεια hypermutated (MSI), copy-number alternations low (NSMP) και copy-number alternations high (p53).
Με βάση την μοριακή τους ταξινόμηση, οι όγκοι του ενδομητρίου ταξινομούνται επίσης σε 5 προγνωστικές ομάδες:
- Χαμηλού κινδύνου
- Μετρίου κινδύνου
- Μετρίου-Υψηλού κινδύνου
- Υψηλού κινδύνου
- Μεταστατική νόσος
Τα POLEmut νεοπλάσματα έχουν την καλύτερη πρόγνωση με 98% πιθανότητα να μην υποτροπιάσουν εντός 5ετίας. Τα NSMP και MMRd καρκινώματα του ενδομητρίου έχουν κατά 74% και 72% πιθανότητες 5 έτη ελεύθερα υποτροπής αντίστοιχα, ενώ το ανάλογο ποσοστό στα p53abn μειώνεται στο 48%.
Πέραν ωστόσο των νεότερων δεδομένων στον τομέα της μοριακής ταξινόμησης του καρκίνου του ενδομητρίου, υπάρχουν νεότερες εξελίξεις και στη θεραπεία του.
Έτσι λοιπόν η εισαγωγή της Ανοσοθεραπείας στη μεταστατική νόσο του καρκίνου του ενδομητρίου βελτίωσε σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών. Φάρμακα όπως η πεμπρολιζουμάμπη κι η ντοσταρλιμάμπη σε ασθενείς με MSI-H/MMRd όγκους δίνουν ελπίδα σε προηγουμένως πολύ επιθετικές μορφές της νόσου. Επιπλέον άλλα φάρμακα όπως η λεμβατινίμπη σε συνδυασμό με την πεμπρολιζουμάμπη αυξάνουν το προσδόκιμο επιβίωσης περαιτέρω. Τέλος νέα φάρμακα όπως η σελινεξόρη έδωσε ελπίδα σε μέχρι πρότινος ασθενείς με μεταστατική νόσο που είχαν λίγους μόνο μήνες ζωής.
Συμπερασματικά, λοιπόν, ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι πλέον η πιο θανατηφόρα γυναικολογική κακοήθεια, με τα επίπεδα επίπτωσης να αυξάνονται χρόνο με το χρόνο. Ωστόσο, η χρήση της μοριακής αξιολόγησης του όγκου σε συνδυασμό με νέες στοχευμένες θεραπείες υπόσχονται πολλά για τη θεραπεία όλων των ασθενών και των οικογενειών που πλήττονται από αυτή τη νόσο. Οι συνδυαστικές θεραπευτικές στρατηγικές που περιλαμβάνουν τη χειρουργική επέμβαση, την ακτινοβολία και/ή τις συστηματικές θεραπείες παραμένουν ο βασικός πυλώνας της θεραπείας εν αναμονή της διαλεύκανσης του σταδίου και του προφίλ της νόσου. Παρ΄όλα αυτά, το μοριακό προφίλ του όγκου καθίσταται όλο και πιο σημαντικό τόσο για τις υπάρχουσες θεραπευτικές μεθόδους όσο και για τις αναδυόμενες θεραπείες.
Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι η ναυαρχίδα της γυναικολογικής κακοήθειας για την ιατρική που βασίζεται στην ακρίβεια. Οι νέοι θεραπευτικοί στόχοι εξαρτώνται παράλληλα από τις εξελίξεις στη μοριακή ανίχνευση και βιολογία του όγκου. Αυτές οι πρόοδοι και στρατηγικές αποτελούν απόδειξη της φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή και της βελτίωσης των ποσοστών ίασης για τις ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου.
Ευχαριστούμε θερμά τον Δρ. Παναγιώτη Σκλαβούνο, Μαιευτήρα-Γυναικολόγο, Γυναικολόγο-Ογκολόγο για τις επιστημονικές πληροφορίες.
