Ισπανία: Τα ηχητικά ντοκουμέντα αποκαλύπτουν τα ολέθρια λάθη που οδήγησαν στη σιδηροδρομική τραγωδία
Πρόκειται για τρία ηχητικά μηνύματα μεταξύ του ελεγκτή και των δύο μηχανοδηγών, λίγα μόλις λεπτά πριν τη μοιραία σύγκρουση
Snapshot
- Η σιδηροδρομική τραγωδία στην Ισπανία με 68 νεκρούς προκλήθηκε από λάθη στην επικοινωνία μεταξύ ελεγκτή και μηχανοδηγών δύο τρένων.
- Ο ελεγκτής διέταξε το τρένο AVE να συνεχίσει με κανονική ταχύτητα χωρίς να έχει επιβεβαιωθεί ότι το μπροστινό τρένο Iryo είχε απομακρυνθεί επαρκώς, παραβιάζοντας το πρωτόκολλο.
- Η μηχανοδηγός του Iryo ενημέρωσε ότι παρέμενε ακινητοποιημένη λόγω τεχνικού προβλήματος στο σύστημα LZB, αλλά το κέντρο ελέγχου δεν ενημέρωσε το AVE να σταματήσει.
- Τα ηχητικά ντοκουμέντα αποκαλύπτουν σύγχυση και καθυστερήσεις στο κέντρο ελέγχου, που οδήγησαν στην αποτυχία λήψης άμεσων μέτρων για την αποφυγή του δυστυχήματος.
- Η σύγκρουση συνέβη πέντε λεπτά μετά την τελευταία επικοινωνία, παρά το ότι υπήρχε χρόνος για παρέμβαση, καταδεικνύοντας σοβαρές ελλείψεις στην εφαρμογή των πρωτοκόλλων ασφαλείας.
Τα ηχητικά αποσπάσματα των συνομιλιών μεταξύ των μηχανοδηγών των δύο μοιραίων τρένων και του ελεγκτή διαρρέουν και αποκαλύπτουν δραματικά λάθη που έγιναν στην επικοινωνία τους και προκάλεσαν μία από τις χειρότερες σιδηροδρομικές τραγωδίες στην Ισπανία με 68 νεκρούς, και πάνω από 100 τραυματίες.
Πρόκειται για τρία ηχητικά μηνύματα, όπως τα περιγράφει η ισπανική El Pais, μεταξύ του ελεγκτή σιδηροδρόμων της Atocha και των μηχανοδηγών του ακινητοποιημένου Iryo και του AVE που κινούνταν πίσω του.
Ο ελεγκτής διέταξε και τα δύο τρένα να απενεργοποιήσουν και να επανενεργοποιήσουν τα συστήματα για να επαναλάβουν την κανονική πορεία. Ο ελεγκτής δίνει την εντολή στο τρένο AVE, που βρισκόταν 25 χιλιόμετρα πίσω από το Iryo, να επανέλθει σε «κανονική πορεία», και όχι με οπτική επαφή, όπως προέβλεπε το πρωτόκολλο, με περιορισμό στα 40 χιλιόμετρα την ώρα. Η μηχανοδηγός του Iryo λαμβάνει επίσης την ίδια εντολή, να επαναλάβει «την κανονική πορεία», αλλά επτά λεπτά αργότερα καλεί για να πει ότι παραμένει ακινητοποιημένη επειδή δεν μπορεί να επανεκκινήσει το τρένο με το σύστημα LZB και ωστόσο κανείς δεν ειδοποίησε το AVE, πέντε λεπτά πριν την τραγωδία, ότι έπρεπε να φρενάρει.
Η κρίσιμη ηχογράφηση μεταξύ του κέντρου ελέγχου της Atocha και του AVE, η οποία διαρκεί πάνω από πέντε λεπτά, είναι πολύ συγκεχυμένη στην αρχή, όπου ο ελεγκτής εμφανίζεται να έχει πολλές αμφιβολίες, αλλά καταλήγει με μια σαφή εντολή, η οποία παραβιάζει το πρωτόκολλο και αποτελεί την αιτία του δυστυχήματος: να επαναλάβει την κανονική πορεία, ενώ δεν έχει ακόμη βεβαιωθεί ότι το τρένο που βρισκόταν μπροστά έχει απομακρυνθεί αρκετά —πάνω από 30 χιλιόμετρα— για να αποφευχθεί η σύγκρουση.
Οι δύο άνδρες, στο τέλος της συνομιλίας, συντάσσουν ένα είδος πρακτικού με τις εντολές που λαμβάνει ο μηχανοδηγός, ώστε να είναι σαφές ότι και οι δύο κατανοούν το ίδιο πράγμα:
—CRC Atocha προς μηχανοδηγό του τρένου 2080
—Ναι
—Στις 08.36.
—Ναι
—Και εδώ λέει: μηχανοδηγός 2080. Αποσυνδέστε και επανασυνδέστε το LZB. Επαναλάβετε την πορεία. Και στη συνέχεια επαναλάβετε την πορεία υπό την προστασία του BSL με κανονική πορεία
—Με κανονική πορεία;
—Ναι.
Εδώ γίνεται το πρώτο μεγάλο λάθος: Η εντολή στο AVE να συνεχίσει την πορεία του στις 8.36, όταν δεν έχει ακόμη επιβεβαιωθεί ότι το Iryo απομακρύνεται, και επιπλέον να το κάνει με κανονική ταχύτητα, χωρίς το πρωτόκολλο ασφαλείας της πορείας «με οπτική επαφή», το οποίο θα μπορούσε να είχε αποτρέψει το ατύχημα.
Τα άλλα δύο ηχητικά αποσπάσματα υποδεικνύουν επίσης σαφώς δύο ακόμη λάθη, δεδομένου ότι η μηχανοδηγός του Iryo ειδοποίησε ότι παρέμενε ακινητοποιημένη, καθώς δεν είχε καταφέρει να συνεχίσει την πορεία της παρά το γεγονός ότι είχε λάβει την άδεια για αυτό.
08.41: Πρώτη επικοινωνία με το Iryo
— Καλημέρα, Atocha. Είχα διακοπή σήματος ενώ κινούμουν στο BSL. Το επόμενο τρένο πρέπει να αναχωρήσει από την 113 με ταχύτητα άνω των 200. Όμως δεν έλαβα σήμα. Έχω σταματήσει. Στην είσοδο της Urda.
Μετά από διάφορα συγκεχυμένα μηνύματα, ο ελεγκτής ακολουθεί τελικά το πρωτόκολλο και προχωρά στη διατύπωση των εντολών και στην υπογραφή αυτού του είδους του κοινού πρωτοκόλλου, ώστε να είναι σαφές ότι και οι δύο έχουν κατανοήσει το ίδιο πράγμα:
— Εντάξει, μια στιγμή. Εδώ μηχανοδηγός της αμαξοστοιχίας 6076. Αποσυνδέστε. Και επανασυνδέστε.
— Και επανασυνδέστε.
— Επανεκκινήστε την πορεία, βάσει του BSL, με κανονική ταχύτητα.
Και πάλι, ο ελεγκτής δίνει την εντολή για κανονική πορεία, κάτι που δεν προβλέπεται από το πρωτόκολλο, παραβιάζοντας τις διαδικασίες. Κανονικά, θα έπρεπε πρώτα να είχε βεβαιωθεί ότι το Iryo βρισκόταν εκτός εμβέλειας του AVE και μετά να του δώσει εντολή να συνεχίσει.
Υπάρχει όμως και ένα τρίτο μήνυμα, εξίσου αινιγματικό, ίσως το πιο προφανές, διότι εκεί θα μπορούσε ακόμη να αποφευχθεί η τραγωδία: το Iryo καλεί για να αναφέρει ότι δεν μπορεί να ξεκινήσει επειδή δεν καταφέρνει να ελέγξει το σύστημα LZB, και προφανώς ο ελεγκτής δεν λαμβάνει καμία δραστική απόφαση βάσει αυτής της πληροφορίας ούτε ειδοποιεί το AVE να σταματήσει, ενώ υπήρχε ακόμη χρόνος.
08.48: Δεύτερη επικοινωνία με το Iryo
Μηχανοδηγός: Το τρένο δεν μου επιτρέπει να επανεκκινήσω το σύστημα LZB. Γι’ αυτό και είμαι ακόμα ακινητοποιημένη μπροστά από το σήμα εισόδου.
Κέντρο Ελέγχου: Εντάξει. Σύμφωνοι; Λοιπόν, ό,τι μπορείς. Και αν έχεις πρόβλημα, τηλεφώνησέ μας αμέσως.
Μηχανοδηγός: Εντάξει, τέλεια. Θα σας ενημερώσω αμέσως.
Και εκεί ξεκινά μια εσωτερική συνομιλία που αποκαλύπτει ένα ορισμένο χάος στο κέντρο ελέγχου:
—Αλήθεια, φίλε. Αλήθεια. Το 6071 έχει προβλήματα με τον εξοπλισμό. Προχωράει μέχρι να σταματήσει. Είχα ένα Meta40 να συνεχίσει στο BSL. Δεν έχουμε αλλάξει. Μια στιγμή.
Πέντε λεπτά μετά από αυτή τη συνομιλία, συνέβη η θανατηφόρα σύγκρουση του AVE με το Iryo, η δεύτερη στην Ισπανία μέσα σε ένα χρόνο και στην ίδια γραμμή, μετά από 35 χρόνια χωρίς ούτε ένα θανατηφόρο δυστύχημα.
