Ανοσοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή συνδυασμός στον καρκίνο της κύστεως;

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η νόσος είναι επιφανειακή και αντιμετωπίζεται τοπικά με εξαιρετική πρόγνωση. Ωστόσο, στο 30% των περιπτώσεων υπάρχει επέκταση της νόσου στον μυϊκό χιτώνα της ουροδόχου κύστεως, η οποία αντιμετωπίζεται με χημειοθεραπεία και κυστεκτομή ή με ακτινοθεραπεία. Δυστυχώς όμως, αρκετοί ασθενείς είτε παρουσιάζουν υποτροπή της νόσου, είτε σπανιότερα διαγιγνώσκονται εξαρχής με προχωρημένο στάδιο.

Οι ασθενείς με προχωρημένο/μεταστατικό καρκίνο κύστεως, για περισσότερο από 30 χρόνια αντιμετωπίζονται με συστηματική χορήγηση χημειοθεραπείας με πτωχά αποτελέσματα για τους περισσότερους από αυτούς. Η χημειοθεραπεία με βάση το φάρμακο σισπλατίνη ή καρμποπλατίνη αποτελεί ακόμα και σήμερα τη θεραπεία εκλογής. Μάλιστα, τα τελευταία χρόνια υπήρξαν σημαντικές εξελίξεις στη θεραπεία των ασθενών που παρουσίαζαν επιδείνωση της νόσου μετά από χορήγηση χημειοθεραπείας.

Συγκεκριμένα, η χορήγηση ανοσοθεραπείας με μονοκλωνικά αντισώματα που στοχεύουν συγκεκριμένους υποδοχείς οι οποίοι μπλοκάρουν το ανοσοποιητικό σύστημα (υποδοχέας PDL1 ή PD1), έδειξε ενθαρρυντικά αποτελέσματα για ένα ποσοστό αυτών των ασθενών. To Atezolizumab είναι ο πρώτος ανοσοθεραπευτικός παράγοντας που έλαβε έγκριση στον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως στις ΗΠΑ και πλέον και στη χώρα μας έχουμε τρία εγκεκριμένα φάρμακα (Atezolizumab, Pembrolizumab, Nivolumab).

Οι εξελίξεις στην Ογκολογία είναι καταιγιστικές και η μοντέρνα ανοσοθεραπεία με τα παραπάνω φάρμακα θεωρείται πλέον βασική θεραπευτική επιλογή σε νοσήματα όπως το μελάνωμα και ο καρκίνος του πνεύμονα. Ειδικότερα για τον καρκίνο του πνεύμονα, τα εν λόγω φάρμακα συνδυάζονται πλέον μαζί με τη χημειοθεραπεία, με υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης, βελτιώνοντας τόσο την ποιότητα ζωής όσο και την επιβίωση των ασθενών.

Οι νεότερες εξελίξεις που αξίζει να βάλουμε στο «μικροσκόπιό» μας

Η νεότερη εξέλιξη για τον προχωρημένο καρκίνο της ουροδόχου κύστεως προέρχεται από το ευρωπαϊκό συνέδριο ογκολογίας που έγινε στη Βαρκελώνη το Σεπτέμβριο του 2019. Για την ακρίβεια, παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης IMvigor 130, που αποτελεί την πρώτη μελέτη χορήγησης του συνδυασμού ανοσοθεραπείας (Atezolizumab) με χημειοθεραπεία, ως πρώτης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο ουροδόχου κύστης.

Η συγκεκριμένη μελέτη είναι η πρώτη θετική μελέτη φάσης ΙΙΙ του συνδυασμού ανοσοθεραπείας με χημειοθεραπεία για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης καθώς, όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα, η προσθήκη του Atezolizumab στη χημειοθεραπεία έχει ως αποτέλεσμα την καθυστέρηση της εξέλιξης της νόσου συγκριτικά με τη χημειοθεραπεία. Πιο αναλυτικά, υπάρχει όφελος στην επιβίωση χωρίς επιδείνωση της νόσου κατά δύο μήνες (8,2 έναντι 6,3 μηνών). Ενθαρρυντικά θεωρούνται και τα αποτελέσματα για τη συνολική επιβίωση των ασθενών, με τα πρώιμα αποτελέσματα να δείχνουν υπεροχή του συνδυασμού έναντι της χημειοθεραπείας, παρόλο που ακόμα θεωρούνται ανώριμα. Επιπρόσθετα, φαίνεται πως ο συνδυασμός αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά πλήρους ανταποκρίσεως, με ένα ποσοστό 13% των ασθενών να παρουσιάζει πλήρη εξάλειψη της νόσου με τη θεραπεία. Εξίσου σημαντικό θεωρείται το γεγονός πως ο συνδυασμός ανοσοθεραπείας με χημειοθεραπεία δεν φαίνεται να παρουσιάζει περαιτέρω τοξικότητα από τις ήδη γνωστές τοξικότητες των φαρμάκων και η χορήγηση του θεωρείται ασφαλής.

Επιπλέον, η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε πως η χορήγηση μονοθεραπείας Atezolizumab αντί για χημειοθεραπεία, σε μη προθεραπευμένους ασθενείς με προχωρημένο ουροθηλιακό καρκίνο κύστεως είναι αποτελεσματική ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλή έκφραση του βιοδείκτη PD-L1 (>5%) στον όγκο. Η εξέταση αυτή η οποία είναι πλέον διαθέσιμή και στη χώρα μας, είναι απλή και παντελώς ανώδυνη και αφορά στη μέτρηση έκφρασης του ποσοστού έκφρασης του βιοδείκτη PD-L1 στο ιστολογικό παρασκεύασμα της βιοψίας του καρκίνου της κύστεως από εξειδικευμένο παθολογοανατόμο. Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης, οι ασθενείς που έχουν υψηλή έκφραση PD-L1 και δεν μπορούν για οποιοδήποτε λόγο να λάβουν χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη, μπορούν να λάβουν μονοθεραπεία με Atezolizumab.

Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε πως ανοίγονται νέοι ορίζοντες στη θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου της ουροδόχου κύστεως, καθώς η ανοσοθεραπεία, είτε μόνη της, είτε σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, αποτελεί μια νέα επιλογή σε ένα νεόπλασμα με δυσμενή πρόγνωση και περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές.

Κωνσταντίνος Κουτσούκος MD, MSc

Παθολόγος - Ογκολόγος

Ακαδημαϊκός Υπότροφος Θεραπευτικής Κλινικής ΕΚΠΑ